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移植の予後

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追記しました・・14時15分

 晴耕雨読の早雲さまからコメントいだたきました。

 

「一生懸命考える」前に

本当に移植医療は患者を救うのか?   

お玉さん、お久しぶりです。 

以下はTBした記事からの抜粋です。
 

「脳死者から臓器の呈供を受けて移植してもらった人は、かなり長く、巧く行けば健康な人と同等に長生きできる、と思い込んでいる者が多いが、実は、被移植者の平均余命は健康人に比べてかなり短いことを、全米臓器移植機構2003年8月公表の統計が示している。 

移植された臓器の種類により大きな差があるが、10年生きえた人の割合は、心臓45.6%、肝臓45.5%、膵臓20.5%、肺18.6%、小腸0%である。 

さらに問題なのは、被移植者(レシピエント)が生きていられるのはすべて移植のおかげと信じられているが、実は心臓移植を受けずに生き長らえる期間の平均と、受けて生き長らえる期間の平均とを比べることのできる統計調査が、1991 年にアメリカで行われて、その結果意外な事実が判明した。
 

すなわち、「(移植)待機患者のうちで、心臓移植の必要を宣告されてから移植を受けられないまま 1年後も生存している者の割合は67%」であるのに「対して、心臓移植を受けたレシピエントのうち1年後も生存している者の割合」「は88%であった。」 つまりこの場合の心臓移植の延命効果は21%である。 

次に、平均待機期間の6ヶ月間待機した患者がその時点でも心臓移植を受けられない場合の1年生存率は83%であり(生存率が上昇しているのは、移植の必要宣告後に受けた内科的治療の効果と思われる。)、延命効果は5%に低下する。 

「つまり、心臓移植の必要を言われて内科治療で6ヶ月間生きた者は、6ヶ月後に移植を受けようと受けまいと、その時点からの1年生存率には大差がないのである。」  

さらに9ヶ月待機してその間内科治療を受けた人の1年生存率は88%で、延命効果はゼロであり、「待機日数が9ヶ月を越えた場合は、」「待機患者とすでに心臓移植を受けた者の1年生存率は逆転し」「移植手術を受けずに内科治療に専念した方が生き長らえる蓋然性が高くなる。 

心臓移植の延命効果はマイナスになるのだ。」 

日本国内ではこのような統計は(あえて?)取られていないようです。 
ご存じの方がいらっしゃいますか?
 
お玉が知っているのはアメリカでの移植後の生存率がここ十年でとても向上していること、その理由の一つは、手術の技術ではなく、免疫抑制剤のいいものができたため・・・・ですよね。
そして、早雲さまがおっしゃるように、移植後生存率が低い、もしくは移植していない患者さんとの差がさほどない理由は、重症度の高い(余命が少ない)患者さんに優先して移植するから・・・・だったと思うのですが、すみません、信頼度の高いデーターが日本にはないとお玉も思います。日本心臓財団もこの件にはふれてませんし・・どなたかご存じの方、おられますか?このように書くと、また別の観点で移植のことを考える必要が出てきますね。
ただ、アメリカでの延命率は2003年当時と今ではかなり違うはずだと思います。先ほども書きました通り、免疫抑制剤の進歩でずいぶん移植医療は発展しているはずだと聞いたことがあるのですが・・・ 
追記
それと・・・大事なことを書き忘れてました。
移植後の患者さんの運動制限は緩和され、一般の方と同じように日常生活を送れるようになるのです。ただ、延命したいからじゃなく、穏やかな普通の日々を過ごしたい・・その思いがかなうのが移植手術なのですよね・・
 

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(非公開コメント受付中)

>早雲氏

 二つ目の疑問については、データの対象になった期間の違いではないでしょうか。我が国のデータは97年以降のものですから。

http://www.medi-net.or.jp/tcnet/JST/fact_00/fact00_02.htm

 で、「国際心臓・肺移植学会がまとめた世界の集計では、~この数字は1967年以来」という文章を見つけました。

 こちらのほうが(平均的には)最新技術で治療されているわけです。

 同様にして、97年、98年については、国内移植がなかったため、国外移植より国内移植患者のほうが幾分生存率が高くみえる、ということかもしれません。

 一つ目はわからないですね。


 にこちゅう さん、ありがとうございます。
確かに必要なデータが揃っていました、お手数お掛けしました。

ご紹介の文書で報告者の西垣 和彦氏が2007に作成されたレポートがあります。

-----------
1997年4月から2006年9月30日までに日本循環器学会心臓移植委員会に提出されたレシピエント申請者398症例について
 

* 申請時のNYHA分類では、全体の約半数がNYHAⅣ度であり、NYHAⅢ度と併せると、約92%がNYHAⅢ-Ⅳ度であった。申請時のStatus分類では、申請時Status1であった症例が60%、Status2が34%を占め、Status1のうちleft ventricular assist device(LVAD)がすでに作動している症例は47%であり、申請時すでに非常に重篤な状態であることがわかる。
 
* 申請者全体の生存率は、国内外心臓移植済み症例を除いた症例でみると、(レシピエント適応)判定日より1年で75%、2年で64%と減少し、3年で57%にまで減少するが、その後はゆっくりと減少を続け、9年では47%にとどまっている。(中略)Status1で申請された症例の生存率は、判定日より1年で68%、2年で56%と減少し、3年で50%にまで低下するが、以後は横ばいとなる。また、NYHAⅣ度で申請された症例の生存率も、判定日より1年で62%、2年で52%と減少し、3年で46%まで減少するが、以後横ばいとなる。上記の結果より、わが国の心臓移植待機患者は移植申請後約2年間を乗り切れば比較的予後が改善してくる可能性があり、心臓移植の適応がありながら心臓移植が受けられない患者に対する循環器内科医の心不全治療能力は高いことがわかる 。
------------
これと今回ご紹介の「2008 年度心臓移植適応検討症例の予後調査について」を比較して未移植レシピエントの生存率がかなり異なっています。
また、世界の統計では「全米臓器移植機構2003年8月公表」と大差ないのですが、日本の場合突出して生存率が高くなっています。
心臓移植適応とされたレシピエントが日本と諸外国で病態が異なることが想定されますが委細は不明です。


>早雲氏


 あれ、何か別の所を読まれたのでしょうか? 

『日本循環器学会心臓移植委員会』
http://plaza.umin.ac.jp/~hearttp/

の『2008年度心臓移植適応検討症例の予後調査について』という資料を読むと、それらについても載っているのですが。
お手数ですが、今度は資料名で検索してください。

http://plaza.umin.ac.jp/~hearttp/PDF/2008yogo.pdf


 にこちゅう さん、ありがとうございます。
あのHPのデータでは残念ながら何も判断できません。

少なくともレシピエントの調査対象数、消息判明率が付記されていなければ判断しようがありません。
生死の消息判明率が90%以上になった後に、初めて患者背景を一致させて、生存率およびQOLを検討できることになります。

ご紹介有り難うございました、又よろしくお願いします。


>わくわく44氏
>早雲氏

あるいはその他の皆様。

まあ、『日本循環器学会心臓移植委員会』で検索して、自分で見てください。
こちらのブログ主はデータでのみ語るのは嫌いだそうなので。

それに素人が書き写した数字を見るより、原資料を見るほうがあるべき姿ですね。


禁忌
<臓器移植≒死骸喰い>
<臓器移植≒人殺し促進>
というところでしょうか?

前者は<死≒穢れ>として、<死骸>の一部を身体に取り込むこと、<喰らう>ことを禁じる禁忌に触れる、ということでしょう。
後者は<医師>という患者に対する絶対者への根源的な恐怖と不信でしょう。
そしてどちらも口に出すことは憚られる、<禁忌>に違いありません。

だからこそ、臓器移植、脳死判定についての議論はいつも<推進>と<議論をつくせ>の対立なのです。
<議論をつくせ>とは、言葉を換えれば、<俺の代では決めないよ>、つまり関わりそのものを忌避する、という禁忌に対する未開社会での普通の態度に他なりません。

梅津和夫のホラー短編にも、意識はあるのに身体を動かせず、そのまま心臓を摘出されてしまった娘が死霊となって墓を抜け出し、移植を受けた娘の胸から自分の心臓をえぐり出し、墓へ持って戻っていく、というのが何十年も前にあったくらいで、日本人はこの言語にできない恐怖を克服するまで延々とこの議論を続けるのでしょう。

今回はWHOが渡航移植の自粛を呼びかける、という外圧でことが進んでいるわけですが、もしこの外圧が無ければ、脳死と移植という<穢れ>を外つ国に求める渡航移植は永遠になくならず、国内脳死移植はほとんど進まないまま放置されただろうことは容易に想像できます。

まぁ、形だけは西欧文明を受け入れたように見える日本も、一皮むけば未開の土俗が蠢く言霊の国なわけで、理性的な議論はこの問題については成立しないのではないでしょうか?


総症例の消息判明率が問題です
>97・4~08・10の心臓移植希望患者にたいする追跡調査では、10年後の生存率は、国内での移植済み90%以上、国外でも80%以上、一方未移植20%以下、となっていますね。

総症例数の内消息不明数が10%未満でなければ術式の効果判定には有効ではありません。

症例の多い腎臓の場合を取ると消息不明が半数を超え効果判定の出来るデータではありません。術後のQOLも不明です。

# 通りすがり-0 さんの

>一旦小児臓器移植合法ということになると、脳死患者や家族が、移植待ち患者・医療側から臓器移植を強制する圧力がかけられる、という懸念がある


というご意見には私も同意です。

いずれにしろ信頼に足るデータが統一的に取られているわけではなさそうに思えます。


晴耕雨読さんの80年代の心臓移植の成績は、他の方のコメントの中でもご指摘の通り、新しい薬物治療の進歩で、大多数の成人の心不全については、内科的治療の成績が臓器移植を上回るようになりました。現在これらの心不全の患者さんに心移植を行うことは、アメリカでもありません。それでも特定の病型の心不全では、心臓移植が内科的治療より優れています。
小児の場合、特に一歳未満の場合、心臓移植が最も効果があり、内科的治療は移植のレベルには達していません。もちろん将来さらなる内科的治療の進歩、または幹細胞その他による人工臓器が開発されて、死体(脳死を含めての)からの臓器移植の必要は、ほとんどなくなる日がくるのかもしれません。その日が来るまで、今現在、難病に苦しむ人が、日本人であるばっかりに、臓器移植という、多くの日本人にとって生理的に受け入れ難いが、世界的には認められている治療法を受けられないという状況が問題になるのだと思います。
米国でも、小児の脳死からの臓器提供の同意は、移植医療の先端を行くミネソタ大学でも20~40%ほどであり、アメリカですら、承認派はむしろマイノリティーです。
私は、臓器移植は、臓器提供に意義を見出す善意の人に任せておけば良いだけのように思うのですが、日本では全体主義というか、同調圧力が強いので、一旦小児臓器移植合法ということになると、脳死患者や家族が、移植待ち患者・医療側から臓器移植を強制する圧力がかけられる、という懸念があるのが、『正しい歴史認識・国益重視外交・核武装実現」ブログさんの記事やコメントから読み取れます。


単純に数字だけを拾えば、いかようにも言えるんだろうけど・・・。

ただ、この議論の欠陥をあえて指摘するならば、「死亡原因」「対象患者の特性」などが、このデータには一切入っていないこと。
だから、心臓移植が延命措置としてベストなものか、あるいはその逆なのか、これを論じることは、これだけでは難しいなぁ。


脳死は人間個人としての生の裏側の死であると考えると書きましたが、お玉さんの付け足しはそれに関連するものです。
生物のヒトとしての生死と、人間としての生死、さらに人間個人としての生死は意味が違うはず。
そして私たちが生きているのは、“人間の社会”です。
それは弱肉強食ではなく、人間性を是とした社会です。


ごめんなさいね、数字のマジックという記事から離れた議論になるのを制する意味で突っ込みました・・・情報ありがと。日本人の移植結果というより海外の患者さん全体での最新の情報がわかるといいですね。



>逝きし世の面影氏

 これは追跡調査の結果ですから、100万人に適用しても同じ結果が出ると主張しているわけではありませんね。で、『何かの間違いか数字の操作です』という根拠は?
 また、国内『外』で行われた日本人への移植手術の(それと未移植患者への)追跡調査なので、職場復帰が二人だけと云う事でもありません(125人中83名)。

 委員会名で検索すれば出てきますから、自分で当たってほしいのですが、日本での移植希望者およそ500名への追跡調査です。
 長期にわたる実績生存率ではサンプルが少ないというなら、3年後だと国内外とも90%越えてますね。
 一方未移植者は40%が生存。
 もっともそもそも日本での移植は半数以下なんだが。米独は『実績のある外国』ですよね。国外でも80%以上、と上で書きましたよ。

 参考として、国際心臓・肺移植学会統計が付記されており、対象40,755名の10年後生存率は5割を切っています。
 対象期間が記されていませんが、対象数からいえば、あなたの云う『数十年の脳死移植の実績のある外国での数字』と云うことではないでしょうか。
 つまりここ10年の日独米の移植技術は、かつてより進歩しているわけです(追跡調査はこの3国での移植がほとんど)。

 あと、蘇生技術の進歩で脳死に至らなければ一向問題ないわけで、今の技術でも脳死に至る人は出ます。
 別に昔の技術なら死んでたはずの人を脳死とみなす、と云ってるわけではないですね。

>お玉さん

 え、『信頼度の高いデーターが~ご存じの方、おられますか?』というので探してみたのですが。


無用な議論にならないうちに・・
記事にも書いてると思いますけれど、海外での統計(とくにアメリカのデーター)の話をしています。


数字のマジックですね
10年間の統計で『10年後の生存率』が判るとするなどは科学とは呼ばず、暴論というか、滑稽と言うか。
単なる数字のマジックです。
日本では移植法成立12年間で81件しか脳死移植は行われていません。
特に最初の数年は年間一件か二件の少なさで97年当時は十数件もあったはずは有りませんよ。
ですから>『10年後の生存率は、国内での移植済み90%以上』とは何かの間違いか数字の操作です。
また数字が全く正しいと仮定しても、分母が数件では参考程度にしかなりません。
幾等正しくても3人のうちの2人が職場に一時帰れたなどは『66%が職場復帰』などと言える状態ではない。
ここはやっぱり数十年の脳死移植の実績のある外国での数字しか意味のある数字とは言え無いでしょう。
今までの実績では例え運良く手術に成功しても12年程度が限界です。
子供が手術して元気になって天命を真っ当出来る訳では有りません。
『技術は日進月歩』で言えば蘇生技術の方が日進月歩で今までなら脳死確実が生還できるようになってきている。


移植てとても難しい高度技術だそうですね。

人はにているけど一人一人違うし一般論では語れないでしょうね。
 
進歩して移植でなく自分の体から各臓器や器官が作れたらすこしでも健康な体できることができるかも??

 苦しんでいる人が救われますように。


 日本循環器学会心臓移植委員会というのがあって、そこの資料によると、97・4~08・10の心臓移植希望患者にたいする追跡調査では、10年後の生存率は、国内での移植済み90%以上、国外でも80%以上、一方未移植20%以下、となっていますね。
 また移植済み患者の66%が職場復帰したとあります。

 技術は日進月歩するものですし、最新のデータでこれなら、もう無意味とは云えないんじゃない?と思いますけど。



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でも、お玉が愛を感じたら記事違い、長文、連投、暴言でも表に出すことはある・・ようは、愛です・・愛!また、TBも同じような基準で判断させて頂きます

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